4. MANIOBRAS DE CONTROL DE LAS VIAS AEREAS EN PRIMEROS AUXILIOS

SUMARIO: 1. Maniobras básicas de control sobre vías aéreas sin equipo: Extensión hacia atrás de la cabeza; Posición supina alineada sostenida; Posición lateral de seguridad; Triple maniobra de la vía aérea; Limpieza manual de boca y garganta; Golpes en la espalda y compresiones manuales. 2. Maniobras de control sobre vías aéreas con equipo: Limpieza de la vía aérea por aspiración; Intubación faríngea.

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MANIOBRAS BASICAS DE CONTROL SOBRE LAS VIAS AEREAS

Recuperación cardiorrespiratoria

"Socorrismo y Primeros Auxilios"

Para poder socorrer a una víctima o persona siniestrada que presente algún tipo de asfixia o necesite los tratamientos de urgencias respiratorias adecuados, el socorrista que vaya a prestar los primeros auxilios necesariamente debe conocer las maniobras básicas existentes que le permitan el correcto control de las vías aéreas de la supuesta víctima.

Por ello, podemos clasificar dichas maniobras endos grandes grupos, ya sea que seutilice o no algún tipo de equipo para ejercer el mencionado control; es decir estas son:

• Sin equipo:

1. Extensión de la cabeza.
2. Posición supina alineada.
3. Posición lateral de seguridad (o estable).
4. Triple maniobra de la vía aérea (subluxación mandibular).
5. Limpieza manual de la boca y garganta.
6. Golpes en la espalda y compresiones manuales.

• Con equipo:

1. Aspiración faríngea.
2. Intubación faríngea.

Una vez, conocidas y clasificadas las diferentes maniobras básicas que el socorrista puede utilizar para ejercer un control sobre las vías aéreas de las posibles víctimas con síntomas de asfixia, vamos a comentar en que consiste cada una de ellas:

MANIOBRAS SOBRE VIAS AEREAS SIN EQUIPO

1. Extensión hacía atrás de la cabeza

En el caso de que el paciente esté inconsciente se obstruye la hipofaringe por la lengua cuando la cabeza está en posición media o flexionada. Por ello, la elevación del cuello y la extensión de la cabeza hacia atrás estiran las estructuras anteriores del cuello y eleva la lengua separándola de la pared posterior. 

1. Si la boca está cerrada o la mandíbula flácida, habrá que estirar de la mandíbula para controlar mejor la apertura de la boca. 
2. Si existe prótesis dentaria fija no hay que quitarla, porque el contorno de la dentadura facilita la respiración artificial; sin embargo.
3. Si dicha prótesis es móvil, hay que quitarla para ejecutar mejor la respiración artificial y esta no se salga del lugar cuando realmente la realicemos y produzca obstrucciones.

2. Posición supina alineada sostenida.

Este método es muy recomendable para pacientes comatosos que necesitan reanimación. 

1. En los casos de traumatismo, hay que mantener la cabeza, cuello y tórax alineados y realizar una extensión moderada, no máxima, de la cabeza. 
2. Sin embargo, no hay que girar la cabeza hacia los lados ni flexionarla. 
3. Por ello, con ambas manos a ambos lados de la cara se hará la subluxación anterior de la mandíbula.

3. Posición lateral de seguridad

Se recomienda para aquellos pacientes comatosos que respiran espontáneamente, con el fin de facilitar la evacuación, por gravedad, del cuerpo extraño líquido que pudiera existir en la boca.

4. Triple maniobra de la vía aérea

Consiste en ejercer sobre el paciente tres maniobras que permitan con toda seguridad la apertura final de las vías respiratorias, por ello se debe ejercer estas tres maniobras de forma consecutiva: 

1. Hiperextensión de la cabeza
2. Apertura de la boca, y 
3. Subluxación de la mandíbula

Es decir, en alrededor del 20% de los pacientes inconscientes, la maniobra de hiperextensión por sí sola no es suficiente para abrir la vía aérea. En tales circunstancias se debe subluxar la mandíbula para lograr la liberación de la vía aérea. 

Aún usando estas dos maniobras conjuntamente, puede producirse una obstrucción respiratoria nasofaríngea en casi un tercio de los pacientes inconscientes. En este aspecto es importante hacer notar que cuando la boca está abierta con amplitud se pierde cierta tensión del cuello, con el consiguiente retorno de una obstrucción hipofaringea parcial o completa. 

El grado necesario de estiramiento puede, sin embargo, recuperarse por un desplazamiento anterior de la mandíbula (subluxación de la mandíbula).

• Para realizar una ventilación directa boca a boca, utilizando hiperextensión de la cabeza más luxación de mandíbula:

1. Colóquese al costado de la cabeza del paciente. 
2. Sitúe sus manos para estar en una posición más cómoda (ejemplo: sus codos apoyados en el suelo)
3. Rodéele la boca con sus labios y 
4. Cuando sople ocluya la nariz con su mejilla. 

Para la respiración boca a nariz:

1. Rodee toda la nariz con sus labios y 
2. Oclúyase la boca con su mejilla o con el pulgar. En el paciente relajado también es posible luxar la mandíbula fácilmente tirando de ella con el pulgar dentro de la boca y elevación de la mandíbula con dicho pulgar. 
3. No use este método con pacientes que reaccionan a estímulos porque puede morder y lesionarle el pulgar.

Durante la respiración boca a boca puede resultar difícil obtener un buen sellado con los labios alrededor del pulgar. Si la respiración del paciente es espontánea:

1. Colóquese a la cabecera del paciente.
2. Agarre la rama ascendente de la mandíbula, delante de las orejas, utilizando sus dedos 2º al 5º ó 2º al 4º, de ambas manos y
3. Tire con fuerza hacía arriba (hacía delante), desplazando la mandíbula para que los dientes inferiores queden colocados delante de los superiores (“elevación de mandíbula a dos manos” produciendo la “subluxación de mandíbula”)
4. Lleve hacía atrás el labio inferior con sus pulgares y no coja la rama horizontal de la mandíbula, porque esto puede cerrar la boca. 
5. En los pacientes en los cuales se sospecha lesión cervical, la hiperextensión de la cabeza puede agravar una lesión de la médula espinal (la flexión y rotación de la cabeza están absolutamente contraindicadas), lo mejor es subluxar la mandíbula con una hiperextensión moderada para controlar la vía aérea en ausencia de una intubación endotraqueal.

5. Limpieza manual de la boca y garganta

Si los intentos de realizar la insuflación de presión positiva se encuentran con una obstrucción, a pesar de la colocación de la cabeza en hiperextensión, apertura de la boca y subluxación de la mandíbula, y se sospecha la existencia de un cuerpo extraño en la vía aérea superior, debe forzarse la apertura de la boca para extraer el cuerpo extraño. 

Para ello forzar la apertura de la boca, utilizando una de las tres maniobras siguientes:

1. “Maniobra de los dedos cruzados”, para la mandíbula moderadamente relajada.
2. “Maniobra del dedo detrás de los dientes”, para la mandíbula contraída.
3. “Maniobra de elevación de la lengua y de la mandíbula”, para mandíbulas muy relajadas.

Tras ello se procede a la limpieza con uno o dos dedos (puede cubrirse con un trozo de tela, para limpiar la boca y la faringe)

1. Con los dedos índice y medio elimine los cuerpos extraños líquidos.
2. Para sacar un cuerpo extraño sólido de la faringe, el socorrista deberá usar su dedo índice en forma de gancho o utilizar sus dedos índice y medio como si fueran unas pinzas.
3. Cuando ejerzamos cualquier tipo de limpieza de fluidos intentando girar la cabeza de la víctima al costado, hay que tener siempre en cuenta que en la mayoría de los accidentados (tráfico, construcción, deportistas, etc.) pueden haber o existir lesiones de columna o cervicales, por ello deberá evitarse siempre el giro de la cabeza del paciente hacía los lados o realizar cualquier movimiento de flexión hacía delante, dado que esto puede agravar la lesión que pudiera padecer el paciente, entonces en estos casos se debe girar con sumo cuidado a todo el paciente mientras un ayudante mantiene correctamente alineados el conjunto cabeza, cuello y tórax.

6. Golpes en la espalda y compresiones manuales

Estos tipos de técnicas siempre han sido muy controvertidas. Es decir, cuando un socorrista se encuentra frente a un paciente consciente, que por haber aspirado un cuerpo extraño está parcialmente obstruido, se le debe animar a que tosa y los escupa, pero no se debe sondear con los dedos, dar golpes o compresiones, porque tales medidas pueden agravar aún más la obstrucción. Inmediatamente se debe llevar al paciente al hospital o al médico más cercano, administrándole oxígeno por el camino.

En la aspiración de cuerpo extraño presenciada con el paciente consciente o inconsciente, que está cianótico, o bien tiene una tos ineficaz, o está completamente obstruido (con imposibilidad de toser), cualquier medida posiblemente eficaz es justificable en un acto de desesperación.

En el caso de personal no médico, especialmente para su aplicación en pacientes conscientes que se están ahogando, hace tiempo que se viene recomendado dar golpes en la espalda, pero esto sólo ha sido recientemente estudiado. Las presiones abdominales (método HEIMLICH) han sido defendidas por su creador y fueron también agregadas a la secuencia de actividades de reanimación cardio-pulmonar. Las recomendaciones de estas técnicas de compresión están basadas en hechos anecdóticos relatados por pacientes que sufrieron una obstrucción completa estando conscientes y que expulsaron el cuerpo extraño como consecuencia de la presión abdominal. 

Sin embargo, hay también casos anecdóticos en los cuales dicha técnica no dio resultado; por todo ello, cuando nos encontramos ante víctimas que posean síntomas de asfixia por tener algún objeto extraño, se recomienda normalmente que el socorrista ejecute la siguiente secuencia:

1. Si el paciente está consciente, anímele a toser para expulsar por sí mismo el cuerpo extraño. Si esto falla en segundos pídale que abra la boca y realice una limpieza.

2. Si el método anterior no da resultado:

a) Para el paciente consciente:

1. Aplique de 3 a 5 golpes en la espalda con el talón de la mano sobre la columna vertebral de la víctima entre los omóplatos, seguidos de 3 a 5 compresiones abdominales o torácicas y repita los intentos de extracción o aspiración. 
2. Para las compresiones abdominales, sitúese detrás del paciente, rodee su cintura con los brazos, agárrese una muñeca en un puño de una mano con la otra, coloque sus manos frente al abdomen del paciente entre el ombligo y el apófisis xifoides (caja torácica), y comprima su puño contra el abdomen del paciente, con un rápido impulso hacía arriba. Repita dicho proceso de 3 a 5 veces, y evite comprimir el apófisis xifoides. Son potencialmente menos lesivas (particularmente en embarazadas o pacientes obesos), las compresiones torácicas sobre la parte baja del esternón.

b) Para el paciente inconsciente:

1. Colóquelo en posición horizontal e intente ventilarle los pulmones (a veces insuflaciones lentas a mayor presión de la habitual pueden forzar aire alrededor del cuerpo extraño).
2. Si esto no da resultado aplique de 3 a 5 golpes en la espalda, seguidos de 3 a 5 presiones abdominales o compresiones torácicas (idénticas al masaje cardiaco). 
3. Repita los intentos de extracción y ventilación.
4. Si esto tampoco tiene éxito, repita la secuencia de ventilación, golpes en la espalda, compresiones en el tórax, limpieza con los dedos, hasta que logre ventilar al paciente o hasta que le llegue el equipo de extracción bajo visión directa. 
5. Para los golpes en la espalda ruede la víctima sobre su costado de forma que quede mirándole a usted, con el tórax contra las rodillas del socorrista; golpee con fuerza de 3 a 5 veces con el talón de la mano contra la columna vertebral, entre las escápulas. 
6. Para practicar las compresiones, coloque a la víctima de decúbito supino (cara arriba); arrodíllese al costado del abdomen o a horcajadas. Coloque una mano sobre la otra, con el talón de la inferior en la línea media, entre el ombligo y el apófisis xifoides y ejecute presiones hacia delante, de forma que sus hombros queden sobre el abdomen de la víctima, y presione hacia el diafragma con un rápido impulso hacia dentro y hacia arriba. No presione a la derecha ni a la izquierda de la línea media y repita dicho proceso entre 3 o 5 veces, si es necesario.

c) Golpes en la espalda en lactantes y niños pequeños.

1. Mantenga al niño mirando hacia abajo, sosteniendo la barbilla y el cuello con la rodilla y una mano, y de golpes suaves entre los omóplatos.
2. Para las compresiones torácicas, coloque al niño sobre su antebrazo mirando hacia arriba, baje su cabeza, y aplique suavemente compresiones torácicas como si se tratara de una masaje cardiaco.
3. Si las vías aéreas del niño solo están obstruidas parcialmente, está consciente y puede respirar en la posición erecta, no le baje la cabeza.
4. No se deben utilizar las compresiones abdominales en lactantes y niños pequeños, porque se corre el peligro de dañar el hígado.

MANIOBRAS SOBRE VIAS AEREAS CON EQUIPO

1. Limpieza de la vía aérea por aspiración

Para realizar la aspiración de boca y orofaringe, el socorrista debe utilizar una sonda de aspiración faríngea rígida. Esta es una oliva rígida de aspiración (de material metálico o plástico), y que contiene una gran cantidad de agujeritos en la punta.

Para utilizarla se debe provocar la apertura, de la boca con cualquiera de las maniobras descritas anteriormente, tras lo cual se deslizará el aspirador a través de la boca y faringe, y se aspirará cada fosa nasal separadamente mientras se ocluye la otra ventana nasal.

2. Intubación faríngea

Los tubos nasofaríngeos y orofaríngeos, mantienen la base de la lengua hacia delante y contrarrestan la obstrucción por los labios, dientes y nariz. Por lo tanto, pueden ser sustitutos de dos componentes de la triple maniobra de la vía aérea (subluxación anterior de mandíbula y apertura de la boca), los cuales son difíciles de mantener por tiempo prolongado.

Aún con el tubo faríngeo en su lugar, sin embargo, se requiere el tercer paso de la triple maniobra (la hiperextensión de la cabeza). Esto se debe a que, con la flexión del cuello, la punta del tubo queda parcialmente retraída y la base de la lengua queda presionada contra la pared posterior de la faringe entre la punta del tubo y la entrada laríngea. Hay pacientes, a veces, que a pesar de que se le coloque el tubo faríngeo pueden necesitar una subluxación de mandíbula. Los tubos nasofaríngeos deben estar hechos de una goma blanda o plástico.

Para realizar la maniobra de intubación:

1. Se introduce el tubo bien lubricado (preferentemente con un lubricante anestésico hidrosoluble) paralelamente al paladar, hasta notar la elasticidad del ángulo nasofaríngeo
2. Luego, siga introduciéndolo hasta que el flujo de aire sea óptimo. Si lo introduce demasiado, puede provocar un espasmo laríngeo o llegar a la entrada superior del esófago; por ello, hay que controlar siempre el flujo de aire antes de fijar el tubo con cinta adhesiva.

Por otra parte, los tubos orofaríngeos más comunes son las cánulas tipo GUEDEL, las cuales existen en varios tamaños, (adulto grande, adulto niño, lactante y recién nacido) y están realizados, en goma, plásticos o metal. Por ello todo socorrista, para poder realizar la reanimación debe tener a mano por lo menos tres tamaños (adulto, niño y lactante).

La maniobra de introducción sólo debe realizarse cuando la mandíbula esté moderadamente relajada; por ello, fuerce la apertura de la boca e introduzca la cánula sobre la lengua con una rotación de unos 180 grados, sin empujar hacia atrás la base de la lengua.

Existen otros tubos orofaríngeos boca a boca que tienen forma de S, con diversos tamaños (adulto, niño y lactante):

1. Introdúzcalo como las cánulas orofaríngeas normales
2. Selle el reborde de la boca y la nariz
3. Eche la cabeza hacia atrás e insufle entonces los pulmones para realizar la reanimación artificial. Es decir, el socorrista evita el escape de aire oprimiendo la nariz con una mano y con la otra sellando el reborde contra los labios u ocluyendo la nariz con las eminencias tenares de ambos pulgares y con la punta de los dedos pulgares ocluyendo el reborde del tubo, mientras los dedos restantes traccionan la rama ascendente de la mandíbula.